1. Podanie  lub .
2. Dokument tożsamości strony:
   • dowód osobisty lub paszport

II. OPŁATY:
Opłata skarbowa za przyjęcie oświadczenia o powrocie osoby rozwiedzionej do nazwiska, które nosiła przed zawarciem małżeństwa - 11,00 zł.

„Opłatę należy uiścić na rachunek bankowy Urzędu Miasta i Gminy w Gryfinie: Bank Pekao S.A. Oddział w Gryfinie nr 92 1240 2092 9600 5055 5555 5555.
lub w siedzibie Urzędu Miasta i Gminy w Gryfinie, bezgotówkowo przy wykorzystaniu terminali płatniczych obsługiwanych przez pracowników Urzędu lub w samoobsługowym opłatomacie znajdującym się na parterze budynku urzędu.”
Oryginał dowodu wpłaty należnej opłaty skarbowej należy załączyć do wniosku.

III. TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY:
Niezwłocznie

IV. JEDNOSTKA ODPOWIEDZIALNA:
Wydział Urząd Stanu Cywilnego i Spraw Obywatelskich - Urząd Stanu Cywilnego
(symbol USC.SO), pokój nr 1 i nr 3, tel. 91-416-20-11 wew. 201, 203.
e-mail USC usc@gryfino.pl

V. FORMA ZAŁATWIENIA SPRAWY:
Sporządzenie protokołu o powrocie osoby rozwiedzionej do nazwiska, które
nosiła przed zawarciem małżeństwa. Dołączenie do aktu małżeństwa wzmianki
dodatkowej o nazwisku rozwiedzionego małżonka.

VI. TRYB ODWOŁAWCZY:
Nie przysługuje.

VII. INFORMACJE DODATKOWE:

1. Oświadczenie można złożyć do 3 miesięcy od chwili uprawomocnienia się orzeczenia rozwodu przed Kierownikiem USC w Polsce, a za granicą przed Konsulem Rzeczypospolitej Polskiej. Po upływie tego terminu powrót do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa możliwy jest wyłącznie w trybie administracyjnej zmiany nazwiska. Wzmianka w akcie małżeństwa zamieszczana jest niezwłocznie po złożeniu oświadczenia, jeżeli małżeństwo zarejestrowane jest w Gryfinie. W sytuacji, gdy małżeństwo zawarte było w innej miejscowości, protokół przyjęcia oświadczenia przesyłany jest w terminie 1 dnia roboczego od dnia sporządzenia tego protokołu do właściwego usc, w celu dołączenia do aktu małżeństwa wzmianki dodatkowej o nazwisku rozwiedzionego małżonka.
2. W przypadku, gdy akt małżeństwa nie został sporządzony w USC w Gryfinie oświadczenie o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa będzie możliwe po niezwłocznym wprowadzeniu aktu  małżeństwa do rejestru stanu cywilnego przez właściwego kierownika urzędu stanu cywilnego. Dowodem rozwiązania małżeństwa może być również  prawomocne orzeczenie sądu o rozwodzie.
3. W przypadku niemożności porozumienia się ze stroną składającą oświadczenie mające wpływ na stan cywilny osoby, z powodu nieznajomości języka polskiego, na tej osobie spoczywa obowiązek zapewnienia udziału  tłumacza przysięgłego języka, którym ta osoba się posługuje.

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych
na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego i ustawą z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska)